2023医改新政策细则(武汉医改暂缓)

2023-04-26 17:56分类：股票公式阅读：

2023年到现在也才3月份，这两个月要说医保改革改了什么，按照我的理解，就是什么也没有改。部分的改革举措基本上都是在2022年完成的，只不过是从2023年1月1日开始执行，其中大家最为关注的内容要数门诊共济保障机制的改革了。

城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制的改革也不是新出台的改革措施，而是从2021年就已经开始出台了改革方案，具体文号是国办发（2021）14号，即《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，这个文件的发文日期是2021年4月13日，到现在为止已经将近两年。

这个文件是国家医疗保障部门成立以后，出台的第一个关于医疗保险制度改革的重大举措。之所以说重大，因为主要内容是改变医保个人账户的划入方式。按照国发（1998）44号文件，即《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，城镇职工基本医疗保险分为单位缴费和个人缴费两个部分，分别建立统筹基金账户和个人账户。

个人缴费部分全部计入个人账户，单位缴费部分，按照平均30%的比例划入个人账户。也就是说，个人账户资金是由两个部分构成的。一是个人缴费部分，个人缴费的比例是2%，要全部划入个人账户；二是单位缴费划入部分，平均比例为单位缴费比例的30%，平均比例为1.8%到2%左右。

按照国办发（2021）14号文件的规定，门诊共济保障机制建立以后，职工个人是按照本人缴费基数的2%划入，单位缴费部分不再划入个人账户；退休人员按照定额划入的方式，即按照改革当年基本养老金平均水平的2%划入。单位缴费部分全部划入统筹基金，用于门诊统筹，今后到门诊看病就医最低可以享受50%的报销比例。

两年前出台的这个文件，由于很多地方的实施细则没有出来，所以大家并没有什么感觉，也没有什么反应。2022年大部分地方的实施办法也已经印发，但要在2023年1月才开始实施，所以大家也没有什么感觉，也没有受到什么影响。

2023年大部分统筹区实施细则正式开始实施，在职职工由于是按照本人缴费基数的2%划入个人账户，由于在职职工普遍比较年轻，很多人的感觉不是很强烈，影响也不是很大的，特别是年轻职工几乎没有影响。

影响最大的还是退休人员。退休人员以前划入的基数是上年度职工月平均工资，或是本人的基本养老金，划入比例是2%左右。退休人员个人账户减少的幅度比较大。一是划入的基数大幅度降低；二是划入的比例几乎减少了一半，特别是那些养老金比较高，划入基数比较高的人，比如机关事业单位的退休人员，门诊共济保障机制制度改革以后，个人账户划入的资金比过去减少一半或是三分之二以上。

门诊共济保障机制的改革时间严格来讲是从2021年开始实施的，只不过中间有两年的缓冲时间，但在这个过程中，由于宣传解释不到位，征求意见不到位，导致退休人员意见比较大，反响比较大。

虽然国家医保部门采取打补丁的方式，打了两个大补丁。一是在2月15日出台了医保办发（2023）4号文件，主要内容是关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知，强调了做好定点零售药店门诊统筹管理的措施和办法，也就是说到定点零售药店买药，可以享受门诊统筹基金报销的待遇；二是国家医保局相关司局的负责人就职工医保门诊共济保障机制改革相关问题答记者问，针对此次改革中社会普遍关心的问题进一步做了说明。

综上所述，如果要说2023年的医保改革改了什么，门诊共济保障机制制度的实施是最主要的内容，但严格来说门诊共济保障机制的改革实际上起步于2021年，实施于2023年。这是一个社会大众，全体参保人，特别是退休人员最为关注的热点问题。

最近，看到大家对职工医保医疗改革这个问题都比较感兴趣，今天我们来谈谈2023年的医改。其实，医改并不是今年才提出的，有的地方已经提前完成了医改，而其他地方逐步实现医疗改革，完成门诊统筹共济。而此次医改针对的是企事业单位职工和公务员以及退休人员等人！本次医改显著特点是：

1、减少个人账户划拨金额

新的医改政策明显将个人账户划拨金额减少了，在职员工取消公司缴纳部分划拨比例，只将个人缴纳部门划拨进入个人账户，一般是2%。而将退休职工高达近5%的划拨比例降为按约2~2.5%左右进行划拨到个人账户。有的省份据说是定额划拨，总之，划拨到个人账户的钱的确都少了。

2、实现门诊统筹共济

个人账户划拨减少，实现医保金额统筹管理，用于大家门诊费用报销，当然，一般都有起付线，各地区标准不同。

医疗保险本质是保险，统筹共济肯定是大势所趋，大家都有美好的愿望：实现全民免费医疗，但就目前我们国家来说，还不大现实。此次改革据说是25年来医改最大的医改变动。

3、社会反响

现在反应最大的还是退休人员，一方面金额减少：以前政策都是向退休人员倾斜，划拨比例高，现如今，大家划拨标准基本一致，所以退休职工个账金额减少就会多一些，影响相对会大一些。另一方面拿药要报销还得去医院：老年人经常生病，门诊看病报销，为了实惠，使得拿药都要去医院挂号报销，这是老年人的忧虑！

4、政策倾斜

其实本次医改是向着老倾斜改为更多的向着病患倾斜，实现医疗共济，这也是医疗改革的前进方向。一家之主难为啊，何况一个国家，既要提现公平，也要照顾家里最需要照顾的人！

一家人照顾谁？

5、细则建议

当然个人觉得政策的制定应提现公平公正和便民，不应该把人分三六九等，福利要覆盖所有人包括未成年人，可以适当倾斜照顾真正有需要和有重大贡献的人，谁都不容易，享受照顾的人也应该心怀感恩之情！

同时实施细则更应该合理合情，增设社区医院医疗体系，让人们在家门口就可以就医，社区医院不应该仅仅沦落为儿童疫苗站，他应该是就近为一方社区居民身体健康保驾护航的地方，同时健全药品目录，其实最好所有医院共享药品目录，医生开药，缺药后台可以快递到家，这样就不用非要跑到拥挤的大医院挂号拿药的事，这样让信息多跑路，让人民少跑路！

“中国的医保制度很独特，但不是独创。”一位在中国从事财税制度研究的学者介绍，在前总理朱镕基时代，中国在各项社会保障制度上“补课”，医保也在其中。作为后发国家，广泛借鉴外国经验，当时就决定在医保上学习新加坡。

具体而言，每个医保参与者有两个账户：共享账户和个人账户。共享账户被称为社会统筹，用以报销住院费用和大病诊疗费用；而门诊看小病和用药，就依靠个人账户。

上述学者介绍，当初之所以看上这套制度，主要出于两方面考虑，一方面个人账户兼顾灵活性，老百姓看小病更方便；另一方面，提高参保的积极性、获得感，使当年从公费医疗改革为社会化医保更平滑。

那么在这套“共享账户和个人账户”的模式下，钱如何缴纳，又如何划分？

在改革前，假如武汉一位市民A先生，上一年度的平均月收入为10000元，那么他个人需要交纳200元（即2%），而所在的公司需要额外帮他缴纳800元（即8%），这样他总共的医疗保险费为1000元。

每个月，A先生所在公司缴纳的800元中的380元，以及他个人所交纳的200元，共580元都纳入个人账户；单位缴纳的另外420元则纳入社会统筹，即共享账户。不过中国的不同城市，根据发展程度，在基数和比例上有所不同。

“其实，医保资金很大一部分都纳入到个人账户，它只能算限制个人资金用途的一种强制医疗储蓄，并不具备保险‘共济’的功能。”上述学者介绍，随着中国城镇化和经济水平的快速发展，这种模式的弊病也快速显现——

年轻少病者，个人账户上累计大量资金；年老多病者，需要经常看门诊者，个人账户的资金则不够用。比如武汉官方称，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户上。

老百姓把个人账户的资金视为私有财产，再加上这部分资金少，在可住院、可不住院的情况下，会选择住院，享受共享账户的报销，造成中国医保的住院率显著偏高（武汉住院率多年超过20%），社保基金压力太大，2020年中国只有六省的职工养老保险基金有盈余，其他基本都入不敷出。

少病者的个人账户累计大量资金后，出现商家钻空子，允许用这部分资金购买米、面、油等非医疗物资，进一步削减了其医疗保障功能。

因此，中国希望改革医保体系中的“个人账户”，并在2021年由国务院发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，开启了这一轮改革。

湖北、江苏、辽宁等省都在今年初开启改革。

在去年中国国务院的政策指导下，今年2月1起，武汉自己的改革正式生效。

“其实各地改革的细节虽有不同，但都是一个主线——‘权宜置换’。”上述学者介绍，换句话说，原本每月划入个人账户的钱减少了，但是原本需要个人账户负担的门诊费用可以按照50%的比率报销。

还用A先生的例子，在新政下，单位替他缴纳的部分全部计入统筹账户，个人每月缴纳的200元还会划入个人账户。这意味着他每月个人账户收入，从580元变为200元。但他看门诊的费用可以报销50%。

已退休人员则不再需要缴纳社保，只需按月领取个人账户的份额，改革前每月划入个人账户的是286元；改革后按照上一年养老金平均水平2.5%，即每月83元，但可以享受更高的60%的报销比例。

“所以其实政府想到退休人员会对改革更敏感，改革后的措施对他们还有倾斜，各地在报销比例上都提高了5-10%。”上述学者称，长期以来中国退休人员的医疗花费是在职人员的四倍，所以其实对于退休人员如果总体算来更有利。

之所以这次改革反弹这么大，主要还是抗议者的“被剥夺感”。“每月到账的钱，切切实实地减少了，未来得病能报销的钱，还未发生，看不见摸不着。”上述学者进一步表示，再有退休人士可能需要经常去药店买药，相比门诊报销比例，更看重随时去药店买药划用个人账户的便捷。即便政府说未来会纳入更多药店进入报销体系，但报销依然要按比例，自己需要部分负担。

2023.2.1武汉市职工医保新政策正式实施

昨天，我亲身感受了医保新政策，但对新规还有些一知半解。早上，我带着问题到医院医保办去疑难解惑，医保办的同事对我的问题耐心的一一进行了解答。

1.现在医保卡每月划入标准的变化

这次医保改革后，将普通门诊费用也列入了报销范围，按照不同级别定点医疗机构报销比例不同，且一年内有起付线和报销限额

照理说这是件好事，但为何有人说不好呢？主要原因就在于个人医保账户的钱发生了变化，简单来说，就是每月医保卡上的钱变少了。

个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴纳的那个2%的部分，单位缴纳的8%全部划入医保统筹基金。

退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照武汉市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元（扣除7元大额医保后实际划入76元）。

2、年度支付限额是什么意思？

这个支付限额是医保出的那部分费用总额，即医保报销的那部分费用。而不是有的人认为的门诊看病累计金额达到3500元后，医保就不会报销，以后看病费用就全部自费了。医保办的美女给我算了一下，如果要达到门诊医保支付3500元的限额，那么看病费用累计差不多要到8000元左右。

3、医保卡里没有钱，门诊缴费时还需要出具医保卡吗？

就医一定要刷医保卡。支付宝上可以激活电子医保卡，很多医院都支持。门诊缴费时出具医保卡，刷卡后才能在医保系统里累计看病金额，当累计到起付线500/700后，后续的费用将会按医保比例报销，这点很重要！！

4、医保个人账户可以家庭共济了，是自己看病缴费时直接使用家庭成员的医保卡吗？